caso clínico, Caso Clínico: Musculoesquelético

Caso Clínico: Musculoesquelético

No caso clínico podemos acompanhar a história clínica, exames e desfecho de uma mulher com queixa de algia crônica em ombro. O desfecho demonstra a importância da avaliação radiológica especializada para diagnósticos não aventados na hipótese clínica e para a decisão segura da propedêutica e tratamento.

A Telerradiologia permite que os médicos discutam com especialistas de grandes centros de referência, dando maior suporte à prática clínica.

História clínica: Paciente com dor no ombro esquerdo de caráter crônico, apresenta-se queixando da dor, sem sintomas associados. Relata artrose e nega traumas ou intervenções cirúrgicas. Nega comorbidades atuais ou prévias.

Exame físico: compatível com lesão do manguito rotador.

Conduta: Paciente é encaminhada para realização de Ressonância Magnética do ombro esquerdo sob hipótese diagnóstica de tendinopatia do manguito rotador.

Exame: Paciente foi submetida a Ressonância Magnética com sequência FSE e cortes multiplanares de 3,0 e 4,0 mm de espessura. Os achados foram sumarizados a seguir:

  1. Artropatia erosiva e destrutiva na articulação glenoumeral, com redução volumétrica acentuada da cabeça do úmero e da glenoide, com múltiplas impactações e irregularidade cortical, sem significativo edema ósseo.
  2. Moderado derrame articular glenoumeral com sinais de sinovite, com múltiplos focos de espessamento sinovial ou corpos condrais intra-articulares nos recessos subcoracoide e no axilar.
  3. Tendinopatia em grau leve do supraespinhal, infraespinhal e do cabo longo do bíceps, sem alteração de sinal, irregularidade, sem transfixação ou retração.
  4. Rotura extensa e transfixante do tendão do subescapular, com retração de fibras de pelo menos 2 cm, com afilamento do coto retraído e irregularidade.
  5. Atrofia e substituição gordurosa da musculatura do subescapular grau IV. Atrofia e substituição gordurosa dos ventres musculares do supraespinhal e do infraespinhal grau III. Demais ventres musculares preservados.
  6. Pequena bursite subacromial/subdeltoidea, com distensão líquida e espessamento sinovial.
  7. Lábio da glenoide afilado e mal definido de aspecto crônico, de aspecto provavelmente relacionado à artropatia erosiva acentuada acima descrita.
  8. Artropatia acromioclavicular, com osteófitos marginais e tênue edema subcondral.

Conclusão: O principal diagnóstico radiológico dado pelo exame é a artropatia erosiva e destrutiva glenoumeral, com derrame articular e sinovite, com lesão correspondente em articulação acromioclavicular e repercussão muscular e tendínea do tipo atrofia. Devido às características líticas e de degeneração muscular, a possibilidade de artropatia neuropática envolvendo o ombro deve ser considerada, sendo conveniente correlacionar com dados clínicos e exame da região da coluna cervical/crânio, a critério clínico.

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Figura 01 – imagem evidencia múltiplos focos de destruição óssea da cabeça do úmero de aspecto crônico, sem edema ósseo, evidenciando-se também derrame articular discreto e redução do volume da glenoide.

 

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Figura 02 – músculos supra, infra e subescapulares com evidente atrofia e substituição gordurosa

 

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Figura 03 – Tendão subescapular afilado e mal definido. Demais tendões do manguito rotador aparentemente íntegros.

 

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