Eventos adversos: 5 causas mais comuns na clínica de radiologia

Eventos adversos consiste na ocorrência de situações inadequadas que podem estar relacionados à conduta do radiologista ou de outros profissionais envolvidos, resultando em  danos desnecessários ao paciente.

Apesar de serem relativamente raros em radiologia, um ou dois casos de dano ao paciente já são considerados demais. Isso reforça a importância de se manter o controle da questão, principalmente porque os volumes de exames de imagem continuam a crescer em todo o mundo.

A segurança do paciente deve ser visada a todo momento dentro de uma instituição de saúde. Por essa razão, pesquisadores do Hospital Universitário de Oulu, na Finlândia, recentemente publicaram um estudo sobre essa tendência. 

O estudo publicado na Radiology coletou dados a partir de relatórios de incidentes documentados pela equipe de radiologia sobre notificações de eventos anormais em imagens médicas feitas à Autoridade de Segurança de Radiação e Nuclear entre 2010 e 2017. 

Durante esses oito anos, 312 relatórios foram enviados. Apenas eventos relatados de departamentos de radiologia foram incluídos; Casos de medicina nuclear, radioterapia e radiologia animal foram excluídos. O número final de relatórios foi de 293 (94%).

A grande maioria dos incidentes ocorreu durante a TC (cerca de 68%), seguido por exames de raios-X (28%) enquanto “procedimento incorreto” foi a principal causa. Os pesquisadores identificaram cinco principais causas para eventos adversos de imagem. Veja a seguir!

5 principais causas para eventos adversos em imagem de radiologia

1- O paciente incorreto examinado 

Segundo os pesquisadores finlandeses, o paciente errado foi o principal fator em 32% dos casos. 

As causas comuns para esse erro de identificação incluem a falha em verificar a identificação de um paciente ou referências escritas incorretamente.  

2- Procedimento, local ou lado errado 

O procedimento errado, local e até mesmo o lado da imagem somam cerca de 30% dos eventos adversos, sendo que 83% desses ocorreram em imagens de TC. 

3- Erros humanos e erros de conhecimento 

Responsáveis por 20% dos eventos adversos, os erros humanos e de conhecimento se destacaram principalmente com uso indevido do injetor de contraste e protocolos mal selecionados.

4- O equipamento apresentou mau funcionamento 

Falhas nos equipamentos foram responsáveis por cerca de 12% das vezes, sendo aproximadamente 47% desses acidentes em imagens de TC. 

As principais causas incluem exames interrompidos, imagens ausentes e falhas de serviço ou instalação. A baixa qualidade de imagem também contribuiu em alguns casos.

5- A paciente grávida ou equipe 

Estes casos foram responsáveis por cerca de 6% dos eventos, seja porque a gravidez de uma paciente não foi identificada corretamente ou porque a equipe foi acidentalmente exposta a radiação extra.

Estratégias para minimizar os erros

Os pesquisadores ainda destacaram que em muitas vezes os eventos adversos incluem pouca ou nenhuma informação e que a subnotificação é provavelmente generalizada.

Por exemplo, é possível que em alguns casos a exposição à radiação seja tão minúscula que os departamentos de radiologia não acreditem que preencher um relatório valha a pena, ou que os processos de relatório sejam considerados muito complicados.  

Por isso, é importante reunir e analisar dados de incidentes, avaliar quais foram os eventos prejudiciais e então, aprender com os erros para reduzir os eventos adversos.

O primeiro passo é criar a cultura de responsabilização coletiva, com toda a equipe, com o objetivo de resolver e prevenir novas ocorrências, sem ficar procurando os culpados pela ação incorreta ou inconsequente.

O próximo passo é instituir um trabalho de conscientização, expondo os riscos para o paciente e solicitando sugestões e medidas que sejam efetivas para mudar o cenário. Nestes casos, é interessante intensificar o treinamento sobre normas de biossegurança, elaboração do manual e demais estratégicas que facilitem a rotina dos radiologistas de maneira segura.

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